こんにちは、だいすけです。

今回は「フールプルーフ(fool proof)」と「フェイルセーフ(fail-safe)」について記事にします。
聞いたことありますでしょうか、この言葉。
私もある研修に行くまでは聞いたことありませんでした。

先日、訪問看護ステーションにおけるリスクマネジメントと題した勉強会へ参加してきました。
かなり内容の濃い二日間で、初めて聞く内容が多かったです。

その中でも「フールプルーフ(fool proof)」と「フェイルセーフ(fail-safe)」という言葉が印象に残ったので今回は記事にしてみようと思います。

フールプルーフ(fool proof)とは?

fool 愚か者、馬鹿者
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proof 〜を通さない、耐〜、防〜
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直訳すると、「馬鹿者を通さない、防馬鹿」でしょうか。なかなか刺激的な言葉です。
辞書によるきちんとした直訳は「誤解の余地のない、極めて簡単な、馬鹿でも扱える」です。

つまりは、人間が誤った行為をしようとしても出来ないようにする工夫のことです。

例えば、
・電子レンジは扉を閉めなければ作動しない。
・車のエンジンはブレーキを踏みながらでないとかからない。
・洗濯機は蓋を閉めなければドラムが回らない。

この仕組であれば、エラーが起こることはないでしょうね。

医療で言うと、
・病院内の壁に取り付けられている、酸素と吸引の配管は突起によって間違って接続できない。

誰がどう扱ってもエラーにならない設計っていうのは、究極の安全って感じがしますね。
それでも人間が扱う以上はなにかしらのリスクは伴います。

フェイルセーフ(fail-safe)とは?

fail 失敗する
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safe 安全な
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fail safeとは、製品やシステムに故障あるいはエラーが発生しても安全が維持できるように工夫することです。

例えば、
・倒れたら消火するストーブ
・地震が起きたとき停車する新幹線
・漏電したら電気を止める、漏電しゃ断器

訪問看護ステーションにおけるフールプルーフとフェイルセーフ

訪問看護ステーションの事務所にはある一定の規定があるものの、病院などの医療機関のようにハイテクな機械があるわけではありません。そのような機械を訪問者宅に持込み操作することもありませんね。

なのでフールプルーフのような工夫はあまり見る機会が少ないかもしれません。
逆にフェイルセーフは大いに使うべき工夫です。

訪問看護業務の中で多く見られるインシデント・アクシデントの中に「連携不足・情報共有不足」があります。
「言った・言わない」のようなトラブルも多く見られますね。

例えば、訪問日時・時間の連絡エラーです。
他担当者に連絡していなかった、あるいはしていたが正確に伝わらなかったなどで、訪問できなかったとします。
このようなトラブルがあった場合、見返すべきは訪問スケジュールの管理です。

訪問スケジュールは手書きのスケジュール表を使用したり、Googleカレンダーのようなクラウドサービスをしたりしている事業所が多いと思います。いずれにしても、スケジュールの情報にエラーがあった場合、アラートが鳴るような機能はありませんね。
なので、100%ではないにしても、エラーが起きる可能性は絶対にあります。
エラーが起きる可能性はあるのですが、手書きやクラウドサービス以外に訪問スケジュールを管理する方法はありません。
(もちろん、管理システムを購入すれば話は別です。)

なので、訪問スケジュールの管理に関してはエラーが起きる前提で、エラーが起きた際に最大限影響が小さくなるよう工夫が必要です。
つまりフェイルセーフの考え方ですね。
スケジュール管理のエラーで、担当者による当日の訪問ができなくなってしまった場合、例えば、スケジュールが空いてるスタッフがいつでも訪問出来るよう、訪問内容を共有しておく、とか、管理業務を担うスタッフが療法士である場合、そのスタッフが即座に対応するとか、ですね。

まとめ

エラーが起きても、修正して安全を維持する、そういったフェイルセーフの考え方は訪問看護ステーションには非常に有効と思います。

なぜなら、多くの事業所は、人が人を管理しているからです。
もっと言えば、人が多く関わるのが訪問看護事業の特徴です。
システムの中に多くの人が絡んでいれば、必ずエラーは起きます。
エラーが起きた際のアラートはなかなか鳴りません。
エラーが起きた際、起こした個人を攻撃して起こしてしまった誤りをとやかく言うのでなく、安全を確保できるような方向にシステムを見直し、将来のエラーをいかに減らすかを考えたほうが良いでしょう。

フォールプルーフとフェイルセーフという考え方でいまあるシステムを見てみると、新たな問題点を発見することが出来るかもしれません。